Leiomiosarcoma: diagnóstico, tratamiento y pronósticoEL MOVIMIENTO BLOGGER, ESTA LLAMADO A SER EL CATALIZADOR MORAL DE LOS GOBIERNOS, ANTE LOS OJOS DEL MUNDO
EL TIPO DE CANCER DEL PRESIDENTE HUGO CHAVEZ PARECE SER ESTE
Leiomiosarcoma de partes blandas
Leiomiosarcoma óseo y de partes blandas: una panorámica
Un artículo ESUN (Disponible también en inglés)
Michael J. Weaver, MD
Harvard Combined Orthopedic Surgery Program
Boston, MA
John A. Abraham, MD
Center for Bone and Soft Tissue Oncology
Dana Farber Cancer Institute
Brigham and Women’s Hospital
Instructor of Orthopedic Surgery,
Harvard Medical School
Boston, MA
Traducido al español por:
Ricardo Cubedo, MD
Elena Pagola
Nota del editor: véase también el artículo Leiomyosarcoma of the Uterus: A Review.
Introducción
El leiomiosarcoma es un sarcoma agresivo de partes blandas que se deriva del células del músculo liso, normalmente de origen uterino, gastrointestinal o de otros tejidos blandos. Los sarcomas son tumores malignos que surgen en líneas de células mesenquimales. Comprenden un grupo heterogéneo de cánceres; cada uno de ellos con características clínicas, histológicas y radiográficas únicas. Los sarcomas de partes blandas representan el 0,7% de los tumores malignos. Generalmente, los sarcomas se clasifican de acuerdo a la línea de células normales a la que más se parecen. De todos los sarcomas de partes blandas, aproximadamente un 5-10% son leiomiosarcomas (1). Se cree que los leiomiosarcomas proceden de las células musculares lisas de las paredes de los pequeños vasos sanguíneos. Los leiomiosarcomas también pueden aparecer directamente en las vísceras, incluyendo el tracto gastrointestinal y el útero. El presente artículo analiza el leiomiosarcoma de partes blandas y se ve complementado por otro artículo en el que se trata el tipo uterino de esta enfermedad. Las lesiones gastrointestinales no se tratan aquí. El leiomiosarcoma óseo primario es una entidad patológica muy rara. Pese a ser histológicamente similar, el leiomiosarcoma se ha subdividido tradicionalmente en tres grupos a efectos del pronóstico y el tratamiento: leiomiosarcoma somático, leiomiosarcoma cutáneo y leiomiosarcoma de origen vascular (4). También se está descubriendo un grupo de pacientes con leiomiosarcoma en el marco de enfermedades autoinmunes. (5). Los leiomiosarcomas son tumores agresivos que, con frecuencia, resultan difíciles de tratar. El pronóstico es malo, con tasas de supervivencia entre las más bajas de todos los sarcomas de tejidos blandos (7).
Definiciones: muchas frases y términos médicos u otros tecnicismos están subrayados y aparecen en azul, indicando que tienen hipervínculos con definiciones o artículos que describen el término o el concepto.
Tejidos y células: la página web The Tissues of the Human Body: An Introduction está diseñada para familiarizarle con las características básicas de los tejidos, incluyendo los tejidos blandos. El diseño de esta página le permite moverse "por categorías de tejidos y temas con el fin de aprender las características fundamentales de cada tipo de tejido”. El folleto informativo del National Institute of General Medical Sciences, Inside the Cell, le ofrece una introducción práctica y sencilla a las células, incluyendo las células musculares. Este folleto se puede leer “on line” o descargar en formato PDF.
Tejido blando somático: el término “tejido blando somático” es una categoría anatómica que permite describir dónde está localizado un tumor o de dónde se deriva. Dicho término describe toda una categoría de tejidos normales que, cuando se alteran, originan el tipo de cáncer conocido como sarcoma. El término “tejido blando somático” es otra forma de denominar al “tejido conectivo” y, en términos generales, se puede considerar como los tejidos responsables de sostener unido el cuerpo humano. Algunos ejemplos de los tipos de tejidos de esta categoría son: músculos, nervios, tejido graso, vasos sanguíneos y tejido fibroso. Aunque las vísceras como los pulmones o el hígado pueden considerarse “blandos”, están compuestos por tipos de tejidos muy específicos que tienen funciones concretas, de modo que permiten que el órgano cumpla su papel en el cuerpo humano. En general, los cánceres que proceden de las células que forman las vísceras son conocidos como “carcinomas” y se comportan de un modo muy distinto a los sarcomas, que tienen un origen diferente.
Rasgos clínicos generales
No hay rasgos clínicos específicos en el diagnóstico de los leiomiosarcomas de partes blandas que distingan a estos tumores de otros sarcomas semejantes. Tienen más incidencia en mujeres que en hombres (2 a 1) y, normalmente, aparecen en la quinta o sexta década de la vida. Esta distribución entre géneros podría reflejar la proliferación de músculo liso que puede ocurrir en respuesta a los estrógenos. El pronóstico y el tratamiento varían en función de la localización, el estadio y el grado del tumor primario, así como de la presencia de metástasis. La localización más habitual del leiomiosarcoma es el retroperitoneo, donde se concentra aproximadamente el 50% de los casos (8). En los tumores retroperitoneales, los indicios y síntomas que pueden presentarse incluyen masa abdominal, dolor, hinchazón, pérdida de peso, náuseas o vómitos. Los leiomiosarcomas de tejido blando somáticos, al igual que otros sarcomas de tejidos blandos, con frecuencia presentan una masa creciente e indolora. Aunque, por lo general, estos tumores están asociados a vasos sanguíneos pequeños, normalmente no presentan indicios o síntomas de compresión vascular. No obstante, cuando el leiomiosarcoma procede de un vaso sanguíneo principal, pueden presentarse síntomas de compromiso vascular o edemas en las piernas, así como síntomas neurológicos tales como adormecimiento por la compresión de un nervio adyacente. Los leiomiosarcomas de tejidos blandos normalmente afectan a adultos, aunque pueden presentarse en la infancia (2,3,5).
Pruebas de imagen y sospecha inicial
Normalmente, una vez descubierta una lesión sospechosa de ser un sarcoma, los estudios de diagnóstico y determinación de estadios se desarrollan simultáneamente. Las pruebas de imagen iniciales deben incluir simples radiografías del área afectada, una resonancia magnética (con siglas en inglés MRI) de la lesión y/o un escáner de tomografía computarizada (TAC). Al igual que en otros sarcomas de partes blandas localizados en las extremidades, la resonancia magnética es la opción preferida para evaluar el alcance anatómico del tumor. Algunas consideraciones importantes son la afectación de estructuras adyacentes como huesos, nervios o la compresión de estructuras vasculares. La TAC resulta útil para evaluar la extensión de los tumores retroperitoneales y, concretamente, la afectación de estructuras adyacentes. La angiografía puede ser útil en aquellos casos en los que se ve involucrado un vaso sanguíneo importante. La TAC del pecho ayuda a evaluar la presencia de metástasis en los pulmones. El papel de la PET no ha sido estudiado en referencia concreta al leiomiosarcoma, pero sí se ha estudiado en otros sarcomas de partes blandas con resultados prometedores. Los PET y PET/TAC podrían resultar especialmente eficaces para evaluar pacientes operados en busca de recidivas locales o de metástasis. La biopsia es necesaria para establecer un diagnóstico específico de leiomiosarcoma y, con frecuencia, se realiza mediante una biopsia con aguja gruesa guiada por TAC. En la mayoría de los casos, se puede aplicar esta técnica con una morbilidad menor a la de una biopsia quirúrgica abierta.
Biopsias, inmunohistoquímica e informes patológicos. Para diagnosticar un leiomiosarcoma se precisa una biopsia que permita evaluar el tejido. Haga click aquí para ver una introducción a las biopsias, así como extractos informativos de varios artículos ESUN.
La página web Doctor's Doctor contiene varias direcciones en Internet que le pueden ayudar a comprender un informe patológico. Asimismo, para tener una visión de los distintos tipos de biopsias y un informe sobre patologías, haga click aquí. Para acceder a una visión panorámica de los procedimientos de inmunohistoquímica, haga click aquí. El principio que subyace tras las técnicas inmunohistoquímica es que un anticuerpo específico se combinará con su antígeno específico para dar una estructura exclusiva anticuerpo-antígeno. Para una introducción a los antígenos y anticuerpos, haga click aquí. Es posible ver una referencia sobre la inmunohistoquímica detallada y avanzada haciendo click aquí.
Clasificación
Histológicamente, los leiomiosarcomas de partes blandas originados en distintas localizaciones anatómicas son similares. No obstante, en función de la ubicación del tumor, el pronóstico y el tratamiento difieren. Por este motivo, los leiomiosarcomas de tejidos blandos se dividen en cuatro grupos. Además, se dan casos esporádicos de leiomiosarcoma óseo primario, una entidad clínico-patológica propia.
- Leiomiosarcoma de tejido blando retroperitoneal y somático
- Leiomiosarcoma de origen cutáneo
- Leiomiosarcoma de origen vascular (vasos grandes)
- Leiomiosarcoma en huésped inmunocomprometido
- Leiomiosarcoma óseo
Leiomiosarcoma de tejidos blandos
El análisis inmunohistoquímico sugiere que la línea de células de origen del leiomiosarcoma es la célula muscular. La localización más habitual del leiomiosarcoma de partes blandas es el retroperitoneo, con el 50% de todos los casos (8). Los sarcomas de músculo liso procedentes de vísceras abdominales o el útero se consideran entidades patológicas propias. Otras zonas afectadas incluyen los tejidos blandos profundos de las extremidades y se denominan leiomiosarcomas de tejido blando somático (4). En un momento dado, se pensó que los leiomiosarcomas de tejido blando procedían de los leiomiomas, sin embargo, ahora se cree que esto es extremadamente rato. La mayoría de los leiomiosarcomas malignos surgen de forma independiente y no están asociados a tumores benignos. Los estudios histológicos de los leiomiosarcomas de tejido blando somático han puesto de relieve que muchos, si no todos estos tumores, proceden directamente de las células musculares de las paredes de los pequeños vasos sanguíneos.
Cuando el retroperitoneo está afectado, los síntomas que suelen presentarse son un cierto malestar abdominal, una masa abdominal y pérdida de peso. Los tumores en los miembros presentan una masa creciente, con frecuencia indolora y con pocos signos generales. Debido a la inaccesibilidad de la ubicación y al gran volumen de la cavidad abdominal, los leiomiosarcomas del retroperitoneo, cuando se presentan, tienden a ser sensiblemente más grandes que los de las extremidades. El leiomiosarcoma retroperitoneal es una enfermedad agresiva que a menudo no permite la extirpación completa.
Leiomiosarcoma de origen cutáneo
El leiomiosarcoma puede proceder de la dermis. Cuando éste es el caso, se denomina leiomiosarcoma cutáneo. A diferencia de otras formas de leiomiosarcoma, su incidencia es mayor en hombres que en mujeres, en una relación de 2 a 1 (11). Estas lesiones generalmente son pequeñas en el momento del diagnóstico (1-2 cm) y el pronóstico suele ser favorable (12). Cuando el leiomiosarcoma se desarrolla dentro de la propia dermis se cree que se deriva de la raíz capilar (20). Los tumores que se desarrollan dentro del tejido subcutáneo proceden de vasos pequeños o microscópicos y deberían considerarse leiomiosarcomas de partes blandas. El comportamiento de estos tumores tiene más en común con el de tumores más profundos que con el de intradérmicos. Cuando la lesión está confinada en la dermis, normalmente no se produce metástasis (11). Lesiones más profundas pueden producir metástasis en hasta un 30-40% de los casos, normalmente por vía hematógena y a los pulmones (12). El tratamiento consiste en una resección amplia y con frecuencia resulta curativo cuando la lesión se encuentra inicialmente confinada en la dermis, con independencia del grado histológico.
Leiomiosarcoma de origen vascular
Los leiomiosarcomas rara vez proceden de vasos sanguíneos importantes; sin embargo, cuando lo hacen, se denominan leiomiosarcomas de origen vascular. Únicamente se han publicado unos pocos cientos de registros de leiomiosarcoma de origen vascular. En un estudio de 86 casos, el leiomiosarcoma de origen vascular mostró propensión por los sistemas de menor presión. Los más frecuentemente afectados fueron las venas grandes (68 casos), concretamente la vena cava inferior (en 33 casos), y los menos comúnmente afectados fueron la arteria pulmonar (10 casos) y, rara vez, arterias periféricas (8 casos) (13).
Si el tumor se crece en la vena cava inferior en el segmento suprahepático, se desarrolla el síndrome de Budd-Chiari: hepatomegalia, ictericia y ascitis. Estos tumores normalmente no se pueden extirpar quirúrgicamente. Los tumores que aparecen en la vena cava inferior por debajo del hígado presentan edemas en las extremidades inferiores y un ligero dolor abdominal. Los síntomas se definen por la localización anatómica de la lesión y la fisiología vascular local y los patrones de drenaje.
El leiomiosarcoma arterial normalmente afecta a la arteria pulmonar. Los pacientes se quejarán generalmente de disnea y malestar en el pecho, asociado a la obstrucción arterial. Los síntomas están relacionados con la distribución vascular de la arteria afectada y la presencia o ausencia de flujo sanguíneo colateral.
Leiomiosarcoma en el huésped inmunocomprometido
Desde la década de 1970 se han registrado algunos casos de leiomiosarcoma en pacientes inmunocomprometidos que han sido sometidos a trasplantes o tratados con tratamientos inmunosupresores (15). Más recientemente, ha habido más casos en personas afectadas con el virus VIH/SIDA (6). Parece existir una relación entre estos pacientes inmunocomprometidos y la sobreinfección por virus de Epstein-Barr (VEB). Se han publicado casos registrados de múltiples leiomiosarcomas concurrentes en los que los análisis del colon han mostrado que los tumores individuales surgieron de modo independiente los unos de los otros (16). No se conoce cuál es la interacción entre inmunocompetencia y VEB que predispone al leiomiosarcoma.
Leiomiosarcoma óseo
El leiomiosarcoma óseo primario es extremadamente raro. Se han registrado aproximadamente 90 casos desde que se describió por primera vez en 1965 (22, 23). Muchos casos considerados enfermedades óseas primarias, tras una investigación más exhaustiva, se revelan como metástasis de otro punto o invasión ósea de una lesión de tejido blando vecina. La mayoría de los leiomiosarcomas óseos registrados hasta el momento se han localizado en la metáfisis de huesos largos. Se cree que estas lesiones proceden de células musculares lisas de la pared de los vasos sanguíneos intraóseos o de células mesenquimales pluripotentes. La histología es la misma que la del leiomiosarcoma de tejido blando. La distribución por género de estos tumores ha sido equitativa o ligeramente predominante en los varones. Normalmente, su apariencia radiográfica es una lesión radiolucente en la metáfisis de un hueso largo, aunque el tumor también ha sido descrito en otras ubicaciones. Es característica una apariencia permeativa (24). No hay rasgos radiográficos específicos que permitan diagnosticar un leiomiosarcoma únicamente mediante radiografía.
El estadiaje
La determinación del estadio del leiomiosarcoma es importante tanto para orientar el tratamiento como para facilitar información para el diagnóstico. Aunque existen muchos sistemas para determinar el estadio en los sarcomas de los tejidos blandos, el más utilizado es el sistema AJCC (9). Éste clasifica el tumor en función del grado histológico, el tamaño del tumor, su localización como superficial o profunda y la presencia o ausencia de enfermedad metastásica (véase el Cuadro 1).
Cuadro 1: Sistema de estadiaje de la AJCC
| Estradio | Grado histológico | Tamaño | Localización (Relativa a la fascia) | Enfermedad sistémica/metastásica presente |
| IA | Bajo | < 5cm | Superficial o Profundo | No |
| IB | Bajo | ≥ 5cm | Superficial | No |
| IIA | Bajo | ≥ 5cm | Profundo | No |
| IIB | Alto | < 5cm | Superficial o Profundo | No |
| IIC | Alto | ≥ 5cm | Superficial | No |
| III | Alto | ≥ 5cm | Profundo | No |
| IV | Cualquiera | Cualquiera | Cualquiera | Sí |
También se utiliza el sistema de estadiaje quirúrgico de la Sociedad de Tumores Muscoesqueléticos (MSTS). Se recurre a él para el estadiaje de sarcomas óseos y de tejidos blandos, incluyendo el leiomiosarcoma (10). Este sistema de estadiaje clasifica los tumores en Ia, Ib, IIa, IIb, o III en virtud del grado histológico del tumor, su extensión local y la presencia o ausencia de enfermedad metastásica macroscópica distante. Si el tumor está ubicado en un compartimiento anatómico individual, se dice que está confinado. Si se ha expandido localmente más allá de su compartimento inicial, entonces se dice que no está confinado (véase el Cuadro 2).
Cuadro 2: Sistema de estadiaje d ela MSTS | Stage | Histological
Grade | Local Extent of Disease | Systemic / Metastatic
Disease Present |
| Ia | Bajo | Confinado | No |
| Ib | Bajo | No confinado | No |
| Ia | Alto | Confinado | No |
| Ib | Alto | No confinado | No |
| III | Cualquiera | Cualquiera | Sí |
Estadiaje: El Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) fue creado para formular y publicar sistemas de clasificación del cáncer, incluyendo el estadiaje y el informe de resultados finales, que serán aceptados y utilizados por la profesión médica para seleccionar el tratamiento más efectivo, la determinación del pronóstico y la evaluación continua de medidas de control del cáncer. El sistema Enneking de estadiaje quirúrgico de tumores óseos y de tejidos blandos se basa en el grado (G), la localización (T) y metástasis (M) y utiliza criterios histológicos, radiológicos y clínicos. Es el sistema de clasificación más usado y ha sido adoptado por la Sociedad de Tumores Muscoesqueléticos (véase tumores muscoesqueléticos, estadio y planificación del tratamiento en la página web eMedicine).
Histología
La apariencia histológica del leiomiosarcoma de tejido blando exhibe una variabilidad significativa. Las características típicas incluyen un campo altamente celular, con citoplasma abundante de rosa a rojo intenso en tinción H&E. Las células están dispuestas en haces y, en tumores bien diferenciados, estos haces a menudo forman ángulos rectos, permitiendo la identificación tanto de áreas longitudinales como transversales dentro de un campo. Los núcleos suelen estar localizados en el centro, y clásicamente son clasificados con forma de puro. Una de las características más importantes es la presencia de miofibrilos que son longitudinales y abarcan toda la longitud de la célula. A medida que las células van dejando de ser diferenciables, se desorganizan y empiezan a perder sus características distintivas (4).
El concepto de "diferenciación": Patólogos y oncólogos describen a menudo el potencial de comportamiento agresivo de un tumor en términos de "diferenciación". La diferenciación de una célula es un rasgo que significa que un tipo de célula dado tiene ciertas características que la hace única, o "diferente" de otro tipo de célula. Por ejemplo, una célula grasa es distinta de una célula de cartílago, porque ambas células tienen muchas características que las diferencias entre sí. Muchos tipos de células del tejido conectivo proceden de células precursoras comunes, pero cuando reciben señales para expresar ciertas proteínas y desarrollar determinadas características pasan a entrar en una categoría de tipo de célula única. Las células de los sarcomas son células que se parecen o derivan de este tipo de células, pero han pasado por una transformación que las ha convertido en malignas. Es decir, han desarrollado la capacidad de metastatizar.
La diferenciación es una descripción de hasta qué punto un tumor se parece a su célula originaria en la evaluación histológica (microscopio) y proporciona orientación a los médicos a cargo del paciente acerca de la agresividad del comportamiento que cabe esperar del tumor de un paciente dado. Un tumor bien diferenciado se parece mucho a la línea celular de la que deriva, mientras que un tumor poco diferenciado tiene muy pocas características de su línea celular de origen. Se trata de una distinción importante, dado que los tumores bien diferenciados tienen un potencial de comportamiento agresivo o aberrante menor que los tumores poco diferenciados, que pueden comportarse con mucha agresividad. Además, el término “desdiferenciado” generalmente se utiliza para describir un tumor que ya no tiene ninguna relación apreciable con su línea celular de origen y sólo se puede diagnosticar su relación con esa línea celular a partir de la información que se encuentre sobre la evolución pasada. Por ejemplo, un paciente con un liposarcoma bien diferenciado tiene un tumor que se parece mucho a un tejido adiposo o graso y tiene poca propensión a metastatizar. Sin embargo, si dentro del liposarcoma bien diferenciado se encontrara un área bien definida que ya no tuviera ningún parecido con el tejido graso, sino la apariencia más característica de un neoplasia maligna de células fusiformes, entonces, este área probablemente podría considerarse un área desdiferenciada del liposarcoma bien diferenciado, o un área de liposarcoma desdiferenciado. Es importante hacer notar que estos tumores desdiferenciados, al comportarse de un modo distinto al del tipo de tumor con el que se relaciona podrían precisar un tratamiento bastante diferente del correspondiente al tipo de tumor asociado.
El leiomiosarcoma somático de partes blandas tiene varios subtipos histológicos, incluyendo el leiomiosarcoma epitelioide, el leiomiosarcoma mixoide, el leiomiosarcoma inflamatorio, el leiomiosarcoma de células granulares y el leiomiosarcoma desdiferenciado (4). La importancia clínica de estos subtipos no ha sido bien estudiada.
Las características histológicas bajo el microscopio a pocos aumentos constituyen los factores más importantes a la hora de realizar el diagnóstico de leiomiosarcoma. No obstante, otras modalidades, incluyendo la inmunohistoquímica y microscopio electrónico, juegan un importante papel de confirmación. La inmunohistoquímica ayuda a respaldar el diagnóstico demostrando la presencia de marcadores específicos de músculo como la desmina, el antígeno muscular específico (HHF35), la citoqueratina y el Antígeno epitelial de membrana (EMA). Aunque no son necesarios para realizar el diagnóstico, uno o más de estos marcadores aparecen normalmente en las muestras de leiomiosarcoma. El microscopio electrónico resulta útil para dilucidar la morfología nuclear clásica vista en este tumor. El análisis citogenético de amplias series de sarcomas de partes blandas, incluyendo el leiomiosarcoma, no ha mostrado translocación o aberración cromosómica sistemática (18).
Tamaño, celularidad, atipia, necrosis y mitosis por campo de alta potencia son indicadores que pueden ayudar a definir la diferencia entre un tumor de músculo liso benigno y el leiomiosarcoma. De estos indicadores, la mitosis por campo de alta potencia es considerada la más fiable (25). Es importante destacar que el umbral de las tasas mitóticas que calificarían a un tumor como maligno en los leiomiosarcomas de de membrana es inferior al utilizado en el leiomiosarcoma uterino. Al considerar los tumores de de membrana de músculo liso, la presencia de cualquier figura mitótica debería despertar la sospecha de malignidad, especialmente en presencia de atipia celular o necrosis focal.
El tratamiento
Dada la escasa incidencia de estos tumores, y la necesidad de un equipo de tratamiento multidisciplinar, es recomendable que el tratamiento se realice en un centro especializado con experiencia en el tratamiento de sarcomas. En nuestro centro, la planificación del tratamiento empieza con una revisión multidisciplinaria del historial del paciente, todas las imágenes radiográficas disponibles y los resultados patológicos de la biopsia. A continuación, se define un plan de tratamiento que se apoya en la información suministrada por cirujanos ortopédicos y generales, radiólogos muscoesqueléticos, patólogos, oncólogos médicos y oncólogos radiólogos.
Cirugía
El control local de los sarcomas de partes blandas se consigue habitualmente con una resección quirúrgica. Es importante la planificación preoperatoria a partir de la información radiográfica y patológica para asegurar unos márgenes quirúrgicos adecuados. Para la prevención de la recidiva local es importante alcanzar unos amplios márgenes quirúrgicos.
Radioterapia
Muchos tumores afectan, o están directamente adyacentes, a estructuras vitales. En estos casos es imposible alcanzar unos márgenes quirúrgicos abundantes. La radioterapia es un tratamiento adicional importante para mejorar las tasas de control local cuando los márgenes locales son ajustados, en particular en los sarcomas de grado alto. La radioterapia puede ser suministrada antes de la cirugía (neoadyuvante) o después de ésta (adyuvante). La radioterapia también se puede utilizar como un instrumento de control local paliativo en aquellos casos en los que ya ha existe una metástasis extensiva.
Quimioterapia
En el tratamiento de la enfermedad metastásica, la quimioterapia tiene una función fundamental. Si bien no es curativa, puede retrasar la progresión de la enfermedad sistémica. Los agentes que son utilizados en algunos centros de sarcoma incluyen: doxorubicina e ifosfamida, gemcitabina y taxotere (docetaxel), dacarbazina y ecteinascidina. En la actualidad se están llevando a cabo estudios de investigación para identificar otros agentes que pudieran ser útiles en el tratamiento del leiomiosarcoma. La quimioterapia se usa a veces como un adyuvante en el tratamiento de sarcomas localizados. En los leiomiosarcomas retroperitonales no ha demostrado un beneficio claro en la supervivencia. Sin embargo, la quimioterapia preoperatoria podría ayudar a reducir y separar un tumor de las estructuras vitales, y a mejorar la capacidad de los cirujanos para extirpar con éxito un tumor grande. En los leiomiosarcomas localizados de las extremidades, podría haber una mejora de la supervivencia en el caso de quimioterapia adyuvante con regímenes que se basen en la doxorubicina (28). Tanto los estudios retrospectivos como los prospectivos han mostrado un beneficio en los regímenes neoadyuvantes basados en la doxorubicina y la ifosfamida en pacientes con sarcomas grandes de grado alto (>8cm).
Pronóstico y resultados
Leiomiosarcoma Retroperitoneal
En un estudio reciente sobre tumores de tejido blando de músculos lisos, Weiss ha recabado datos de las series actuales de leiomiosarcomas retroperitoneales (véase el Cuadro 3). Estos tumores parecen mostrar una biología muy agresiva. Ni el tamaño ni la actividad mitótica mostraron correlación con el resultado, lo que podría reflejar el hecho de que la mayoría de estos tumores son bastante grandes cuando se presentan.
Cuadro 3: Resumen de la serie de casos publicados de leiomiosarcomas retroperitoneales/abdominales | Autor | Número de casos | Atipia | Necrosis | Tasa mitótica mínima | Tamaño | Fallecidos por la enfermedad (FPE) |
| Hashimoto | 44 | Todos | 68 | 1-4/10HPF | 90% > 10cm | 79% |
| Rajani | 17 | Todos | 12/17 | 3/10HPF | 82% > 10cm | 88% |
| Ranchod | 13 | 12/13 | 7/13 | 0-4/10HPF | 85% > 10cm | 92% |
| Shmookler | 36 | ? | ? | 1-4/10HPF | 100% > 7cm | 77% |
| Wile | 16 | ? | ? | 2/10HPF | 93% > 5cm | 93% |
Leiomiosarcoma de tejidos blandos
El número de pacientes en la mayoría de las series de casos es reducido, y no se ha publicado ningún meta-análisis que permita ofrecer datos claros sobre el pronóstico. Sí se han publicado, en cambio, series de casos reducidos, que arrojan alguna luz sobre la importancia pronóstica de algunas variables en los pacientes. Los leiomiosarcomas de partes blandas profundos suelen ser detectados antes de que alcancen el tamaño elevado de muchos tumores retroperitoneales. Alrededor de la mitad de estos pacientes mueren de enfermedad metastásica. Los factores asociados con un peor pronóstico incluyen una edad superior a los 62 años, un tamaño superior a 4 cms, necrosis tumoral, grado según la Federación Nacional Francesa de Centros de Lucha Contra el Cáncer (FNFCLCC), invasión vascular o cirugía intralesional previa (1, 17). La tasa mitótica no se ha correlacionado directamente con un peor resultado, aunque claramente la tasa mitótica es un parámetro útil para diferenciar los tumores malignos de los benignos. En un estudio retrospectivo de 66 pacientes con leiomiosarcoma de tejido blando, Mankin y otros encontraron un efecto significativo del estadio y el tamaño según la MSTS en el resultado, pero no del género, la edad, localización, la terapia adyuvante o la presencia de recidiva local (7). La supervivencia general registrada para pacientes diagnosticados con leiomiosarcoma de tejido blando se encuentra en el intervalo del 50% de supervivencia a 3 años al 64% de supervivencia a 5 años, haciendo de estos tumores uno de los sarcomas de tejido blando más agresivos (1, 7).
Leiomiosarcoma cutáneo
Se cree que el verdadero leiomiosarcoma intradérmico no metatastiza y, por lo tanto, representa más un problema de control local que de enfermedad metastásica. Las series publicadas sobre este tumor habitualmente han incluido pequeños tumores subcutáneos además de verdaderos tumores intradérmicos, lo que altera los datos de la historia natural de este subtipo de enfermedad. Una escisión amplia de los verdaderos tumores intradérmicos, si se consigue, es curativa.
Leiomiosarcoma Vascular
El leiomiosarcoma de origen vascular tiene mal pronóstico. Al ser poco habitual, el diagnóstico definitivo suele retrasarse y la resección completa no suele ser posible. Las complicaciones locales de los tumores primarios suelen ser la principal causa de morbilidad y mortalidad. La enfermedad metastásica en el hígado y el pulmón sucede en el 54% de los casos, un porcentaje similar de otras formas de leiomiosarcoma (14).
Leiomiosarcoma en huésped inmunocomprometido
Se sabe poco sobre las implicaciones pronósticas específicas de esta entidad poco habitual, al no existir ninguna compilación de series de casos. Sin embargo, como en la mayoría de otras variantes del leiomiosarcoma, parece que se comporta con agresividad.
Leiomiosarcoma óseo
Las mayores series actuales no demostraron ninguna diferencia entre resección quirúrgica amplia y resección más radioterapia y/o quimioterapia en el tratamiento del leiomiosarcoma óseo primario. En este estudio, se vieron recidivas locales en el 24% de los casos, y se desarrollaron metástasis en el 24% de los casos, siempre en el pulmón. La tasa general de supervivencia fue del 77% a los 3 años y de 68% a los 5 años (29).
Pacientes Pediátricos
El leiomiosarcoma en el grupo de edad pediátrica es inusual. En una serie de 20 tumores en pacientes con edades inferiores a 16 años no había una predilección de género (5). Los tumores estaban distribuidos equitativamente entre la cabeza y el cuello, las extremidades superiores, las extremidades inferiores y el tronco. La mayor parte de las lesiones (85%) de esta serie fueron consideradas de grado bajo. Hubo recidiva local en dos pacientes y ninguno de los pacientes había fallecido al finalizar el estudio. El pronóstico de los niños con leiomiosarcoma parece mejor que en los adultos (2, 3, 5).
Conclusión
El leiomiosarcoma es un sarcoma agresivo que puede aparecer en varias localizaciones. Aunque ha habido avances en los protocolos de tratamiento, el leiomiosarcoma sigue siendo uno de los sarcomas de tejido blando más difíciles de tratar. Un diagnóstico preciso, la clasificación y un tratamiento multimodal por parte de profesionales médicos con experiencia en estos tumores son esenciales para un resultado favorable.
La escasa presencia de estos tumores dificulta la realización de estudios definitivos. Por ejemplo, hay muy pocos datos publicados disponibles sobre pacientes con leiomiosarcomas de tejidos blandos somáticos. Sólo se han publicado un pequeño número de series de pocos casos. Este hecho nos ha llevado a analizar la experiencia que hemos tenido con este tumor en nuestra institución y, en la actualidad, estamos preparando la publicación del tratamiento y resultado de 120 pacientes con leiomiosarcoma de partes blandas. Este tipo de revisiones, junto a un diseño preciso de ensayos clínicos prospectivos aleatorios, podría ayudar a mejorar la definición del tratamiento más óptimo de estos tumores en el futuro.
En la actualidad, sin embargo, generalmente se consigue un control local con una escisión quirúrgica amplia. En algunas circunstancias en las que el control local es problemático, la radioterapia neoadyuvante es recomendable. La quimioterapia se emplea para el tratamiento de enfermedad diseminada. Los ensayos clínicos en curso podrían identificar agentes capaces de mejorar la supervivencia general y libre de enfermedad de los pacientes afectados por esta enfermedad.
Referencias
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3. Yannopoulos K, Stout AP. Smooth muscle tumors in children. Cancer 15:958, 1962.
4. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors 4th Ed. Philadelphia: Mosby-Harcort, 2001.
5. De Saint Aubain Somerhausen N, Fletcher C. Leiomyosarcoma of Soft Tissue in Children: Clinicopathologic analysis of 20 cases. Am J Surg Pathol, 23(7):755, 1999.
6. McClain KL, Leach CT, Lenson HB, et al. Association of Epstein-Barr virus with leiomyosarcoma in young people with AIDS. New England Journal of Medicine 332:19, 1995.
7. Mankin, HJ, Casas-Ganem, J, Kim, JI, et al. Leiomyosarcoma of somatic soft tissues. Clin Orthop Relat Res. 2004 Apr;(421):225-31.
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9. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al. AJCC Cancer staging manual, ed 5. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997.
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al exhumar los cuerpos de Virgilio y de otro hermano menor que habia muerto muchos años antes, mi madre descubre que lo que habia en el ataud de Virgilio eran... tres grandes piedras. Mi madre estuvo años rezando ante una tumba que solo contenía TRES PIEDRAS!!
